初診日要件

 

障害年金は次の4つの要件のすべてをみたした人が獲得できます

 

(1) 初診日要件

(2) 保険料納付要件

(3) 障害認定日要件

(4) 障害等級該当要件

 

 初診日要件

【初診日】とは、障害の原因となる病気やケガで、初めて医師の診察を受けた日をいいます。

障害年金の初診日は、医師又は歯科医師の診療を受けた日とされているので、整骨院、ほねつぎ、鍼灸院等は初診日として認められません。

  
この【初診日】が障害年金をもらうための加入要件と保険料納付要件を確認する日であり、最大のカギです

 

具体的には、初診日において以下のいずれかに該当する人が、障害年金を受給するための要件の1つである初診日要件を満たすことになります。

  • (1) 国民年金に加入していた人(専業主婦〔夫]・自営業者・学生など
  • (2) 厚生年金に加入していた人 (会社員・会社役員等で厚生年金保険料を給与天引きされている人
  • (3) 「20歳前」だった人  (この場合、保険料納付要件は不要です)
  • (4) 過去に国民年金に加入していた人で、初診日に国内居住の60歳以上65歳未満の人

    専業主婦(夫)であっても、国民年金に加入しています。

 病気やケガの初診日が65歳の誕生日以後の場合は、当時厚生年金に加入中でなければ申請はできません。

 ※ (3)のように、初診日が20歳前であっても、原則20歳になれば障害年金を受け取ることができます。

 実際にはいわゆる知的障害での申請が多いのですが、この場合は初診日が20歳前で、初診日時点では年金制度に加入していないので、、保険料納付要件は不要です

初診日が「わからない」と障害年金をもらうことが難しいのです

ただし、先天性で固定症状だと認められている知的障害は例外です 

初診日がいつなのかを確認すること、現在かかっている医療機関と違う場合は、初診日にかかっていた医療機関で初診日についての証明を取ることが最初の一歩です。

 

具体的な初診日の例

1  初めて医師の診療を受けた日(治療行為または療養に関する指示があった日) ※その傷病に関する診療科や専門医でなくともよい  

 一般的な検査等で後日傷病名が確定された日ではなく、最初に受診した日になります

2 同じ傷病で転移があった場合は、一番初めに医師等の診療を受けた日

3 過去の傷病が 社会的に治ゆ してその後再発した場合は、再発後初めて医師の診療を受けた日

   治癒したと認められい場合は、傷病が継続しているものとして同一傷病として取り扱います。

4 傷病名が確定しておらず、対象傷病と異なる傷病名であっても同一傷病と判断される場合は、、他の傷病名の初診日が対象傷病の初診日。

5 誤診の場合は正確な傷病名が確定した日ではなく、最初に誤診した医師などの診療を受けた日

    (誤診から確定診断までの間が長かったり、誤診のまま治療を受け続けていた場合など、実際の認定では厳しい判断をされることがあります。会社勤務中は誤診状態で、退職後に正式な病名や治療が開始されたときなど)

6 じん肺症(じん肺結核を含む)については、じん肺と診断された日。

7 先天性の知的障害(精神遅滞)は出生日。

8  発達障害(アスペルガー症候群や高機能自閉症など)は、自覚症状があって初めて診療を受けた日が初診日。

9 先天性心疾患、網膜色素変性などは、具体的な症状が出現し、初めて診療を受けた日。

10 先天性股関節脱臼は、完全脱臼したまま生育した場合は出生日が初診日となり、青年期以降になって変形性股関節症が発症した場合は、発症後に初めて診療を受けた日。

11 業務上の傷病については、労災の療養給付の初診日

12 脳出血については、原因が高血圧とされていても、脳出血または脳梗塞により受診した日

13 起因する疾病があっても 社会的治ゆ が認められる場合は、その後に初めて医師の診療を受けた日

14 障害の原因となった傷病の前に 相当因果関係 がある傷病を発症している場合は、最初の傷病の初診日


健康診断書の取り扱い
原則として、健康診断を受けた日(健診日)は初診日として取り扱いません。

受診した最初の病院で、受診状況等証明書を取得出来ない場合であって、医学的見地から直ちに治療が必要と認められる健診結果であるときは、請求者から健診日を初診日とするように申し立てがあれば、証明する資料を求めたうえで、初診日として認めることができる。

相当因果関係とは

障害年金の請求において、前の疾病または負傷がなかったならば後の疾病(通常、負傷は含まれない)が起こらなかったであろうと認められる場合は、相当因果関係ありとみて前後の傷病は同一傷病(後の傷病)として取り扱われます。

例えば、C型肝炎にかかっていた人が肝硬変になった場合、この2つの病気には深い関連性があって、C型肝炎になった時から肝硬変までがつながって、1つの病気として取り扱われます。

この場合、請求するときの診断書の傷病名は『肝硬変』で、初診日になるのはC型肝炎について初めて医者に診てもらった日です。

相当因果関係ありとして取り扱われるもの 

次のものが例としてあげられます 

● 尿病と糖尿病性網膜症または糖尿病性腎症、糖尿病性壊疸(神経障害、糖尿病性動脈閉塞症)

● 糸球体腎炎(ネフローゼ含む)、多発性のう胞腎、慢性腎炎に罹患し、その後慢性腎不全を生じたものは、両者の期間が長くても相当因果関係ありとして取り扱います。

● 肝炎と肝硬変

● 結核の化学療法による副作用として聴力障害を生じた場合

● 手術等による輸血により肝炎を併発した場合

● エリテマトーデスの治療過程において、ステロイドの投薬による副作用で大腿骨骨頭無腐食性壊しが生じた場合 

● 事故または脳血管疾患による精神障害がある場合

● 肺疾患にかかり手術を行い、その後、呼吸不全を生じたものは、肺手術と呼吸不全発生までの期間が長いものであっても、相当因果関係ありとして取り扱います。

● 転移性悪性新生物は、原発とされるものと組織上一致するか否か、転移であることを確認できたもの

相当因果関係なしとして取り扱われるもの

次のようなものが例として挙げられます

● 高血圧と脳内出血または脳梗塞

● 糖尿病と脳内出血または脳梗塞

 ● 近視と黄斑部変性、網膜剥離又は視神経萎縮


社会的治ゆとは 

社会的治ゆとは、医療を行う必要がなくなって社会復帰していることをいいます。
起因する疾病があっても、社会的治ゆが認められる場合は、基本的にはその後に初めて医師の診療を受けた日を初診日とします。
ただし、一般社会における労働に従事している状態にある場合でも、薬治下または診療所内にいるときは社会的治ゆと認められません。

社会的治ゆと認められるためには、次のすべての要件をみたすことが必要ですが、最終的には診断書や病歴申立書などの内容によって個別に判断されます。

(1) 症状が固定し、医療を受ける必要がなくなったこと

(2) 相当期間(症状にもよりますが、一般的には5年以上、精神の場合はそれ以上の期間)病変や異常が認められないこと

(3) 一定期間、普通に生活又は就労していること

医療機関の法律で定められたカルテの保存期限は「5年」です。




医療機関で初診証明を取ることができないときは、次のような参考資料がないかを探してください。

1.   身体障害者手帳(療育手帳・精神保健福祉手帳)

2.   身体障害者手帳等作成時の診断書

3.   交通事故証明書

4.   労災の事故証明書

5.   事業所の健康診断の記録

6.   インフォームド・コンセントによる医療情報サマリー

7.   その他

   ● 入院記録や診察受付簿

   ● レセプト(健康保険の診療明細書)

   ● 初診日の記載された診察券又は領収書

   ● 母子手帳又はお薬手帳

   ● 当時の投薬袋など

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